炒酸枣仁20克,大便干燥

主诉:口中异味半年。患者自诉半年前无明显诱因感口咸、口臭,大便数日1行,干燥如球,无恶心及腹痛。平时常腰腿痛,不能正常劳作,曾就诊当地医院诊断为“椎间盘脱出”。既往于数年前患有布氏杆菌病,服用抗痨药治疗已痊愈。患者身体消瘦,牙齿稀疏不固。肝功能、肾功能化验正常。刻诊:口咸、口臭,尤其吃肉食时臭味感明显,饮食乏味,大便干燥,腰痛,小腿凉。舌苔白腻,舌下静脉粗,脉弦细。血压117/71mmHg,脉搏62次/分。

初诊:主述:口、眼干3年。刻诊:3年前见上述症状,在协和医院行风湿免疫、CT相关检查,诊断为干燥综合征。此外,时有视物不清,纳差,不欲饮,寐不安,大便成形、便量时少,小便时黄。既往有乳腺增生病史。望其舌体胖大,舌质暗红,舌根部苔微黄、少津;右脉细弦,左脉弦滑、尺弱。

2018年7月12日四诊:患者服药后饮食逐渐感香甜有味,无口咸口臭之感,腿凉腰痛亦减轻。前日饮食不当,腹泻1日,之后觉口淡无味,脉弦细,舌苔薄白微腻,大便黏腻不爽,多矢气,系中焦湿气阻滞,用芳香快脾之品调之。

辨证:脾胃不运,阴津亏乏。

治法:滋补肾阴,强腰壮骨。

三诊:患者述服药3周后,食后嗳气,矢气减轻,口眼干涩,纳食同前,睡眠清浅易醒,右侧髋部疼痛、按压时明显,时觉腹部坠胀,大便日1~2次、不成形、略黏,小便黄、夜尿1~2次。舌体胖,舌质暗红,苔薄少润,脉弦滑、尺弱。路志正见脾胃渐和、气滞渐畅,当以养阴生津、运脾益胃、养血安神为治。

马元起认为这个病罕见,为肾之病。《黄帝内经·素问·宣明五气》指出:酸入肝,辛入肺,苦入心,咸入肾,甘入脾。明确指出口咸与肾相关。此患者为中年男性,素患有腰椎间盘突出症及布氏杆菌病史,现形体消瘦,牙齿脱落不固,已有肾精亏虚之像。肾主骨,齿为骨之余,腰为肾之府,肾不作强则出现腰疼,牙齿不固。至于大便干燥如球乃肾之真阴不足虚火妄为所致,故治当以补肾之阴,清虚火为法,用六味地黄作基础,加上固肾的续断、牛膝。山萸肉、枸杞、生地、玄参、麦冬,滋阴润燥,佐丹皮清虚热。鉴于大便干燥,加上肉苁蓉,滋阴通便。添狗脊、牛膝、续断,固肾以强腰。二诊患者服药后口咸减轻明显,口臭也有所减轻,大便通畅为三才汤加肉苁蓉之作用。吃热食后口臭明显,为仍有肾阴不足,虚火上炎。为服药后,肾之阴液渐复,虚火消减,药症合拍,加一味肉桂有引火归元之意。三诊患者经上述治疗后,口咸口臭大减,腰腿疼也大减。故效不更方。四诊患者无口咸,饮食口臭也消失。此时,因饮食不当,出现口淡无味,腹泻,大便黏腻不爽,矢气多,为中焦受挫,湿热之邪阻滞,脾主运,胃主纳功能受损,此时症变,病变,方亦变,故用芳香醒脾药治疗。

按:干燥综合征属结缔组织疾病,病因复杂,病情缠绵,治疗棘手,西医多用免疫抑制剂及激素治疗。中医认为肺燥伤阴、肝郁化火、脾虚不运、肾阴不足致阴津亏乏,脏器、肌肤失濡而成。阴津亏乏是其主要病机,本案路志正以运脾益胃、养阴生津、养血安神为大法。临证中,根据病机、病情变化,灵活化裁加减,充分体现了国医大师路志正教授调理脾胃“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥”的指导思想。使脾胃运、津液生、燥邪得蠲、脏器、肌肤得濡,则诸症得消。

方药:生地30g,玄参30g,麦冬30g,肉苁蓉20g,狗脊15g,枸杞12g,山萸肉12g,丹皮10g,怀牛膝15g,续断12g。14剂。水煎服,日1剂,每日服2次。

方药:南沙参15克,北沙参15克,玉竹12克,炒白术12克,生山药15克,炒酸枣仁30克,炒柏子仁12克,丹参15克,夜交藤15克,仙鹤草15克,女贞子15克,制何首乌10克,伸筋草15克,牛膝15克,炒枳壳12克,黄柏6克,生谷芽30克,生麦芽30克。共21剂,水煎服,日1剂。

后经电话随访患者味觉恢复正常。已能从事轻度体力活。

方药:熟地10克,炒山药15克,砂仁8克,炒枳实15克,制何首乌18克,豨莶草15克,丹皮12克,丹参12克,西洋参10克,天冬10克,麦冬10克,密蒙花12克,木贼草6克,炒槐花15克,珍珠母20克,炒酸枣仁20克,夜交藤15克,生龙牡各20克。共21剂,水煎服,日1剂。

马某,男,47岁,2018年5月31日初诊。

方药:南沙参15克,北沙参15克,玉竹12克,生山药15克,密蒙花12克,木贼草6克,生麦芽30克,生谷芽30克,建曲12克,神曲12克,炒枳壳12克,八月扎10克,牛膝15克,女贞子12克,旱莲草12克,炒酸枣仁20克,夜交藤15克,生龙牡各20克。共21剂,水煎服,日1剂。

诊断:口中异味(肾阴亏虚)。

二诊:患者述服药3周后,眼干涩好转,后因其他原因自行停药2个月,诸症旋复。刻诊:眼干,口鼻干,不欲饮、晨起严重,视物模糊,胃脘不舒、刺痛,食酸性食物返酸,嗳气、矢气后觉舒,纳可,食干硬主食需用稀饭送服。寐多梦、睡眠清浅,昼日疲乏,大便日1~2次、量少、先干后溏、质略黏,小便可、夜尿1~2次、量少,口臭、晨起尤甚,左侧髋部疼痛、活动时加重,时有手指僵硬、疼痛,阴痒,腰酸。舌体胖,舌质暗滞,苔薄欠润,脉细滑。

2018年7月19日五诊:患者服药后,食欲好,大便通畅无不爽,无矢气。腿凉腰痛大减,于上方加味治疗。上方加焦山楂15g,细辛3g,威灵仙10g。7剂。水煎服,日1剂,每日服2次。

吕某,性别:女,年龄:59岁。就诊时间:2012年10月5日。籍贯:北京市房山区。就诊时令:霜降。

方药:藿香10g,佩兰10g,砂仁6g(后下),陈皮10g,清半夏10g,苍术12g,厚朴10g,滑石12g,甘草6g。7剂。水煎服,日1剂,每日服2次。

辨证:脾胃不和,运化失常,中焦气滞。

2018年6月14日二诊:服药后,口咸口臭感减轻,自诉吃热食时口臭明显,大便通畅,舌苔白腻消退,脉弦细。继续守益肾强腰法治疗。上方加肉桂5g,以引火归元。14剂。水煎服,日1剂,每日服2次。

后按其方服药3个月,诸症基本消失。

2018年6月28日三诊:服药后,口咸大减,连续数日吃肉食未感口臭,不免食肉过多,故近2日吃肉时口臭又显。腰腿痛也大减,腿凉减轻。系药证合拍,守原法徐徐调之,上方继用14剂。

茶饮方:太子参12克,小麦30克,绿萼梅10克,玫瑰花9克,当归10克,百合15克,佛手6克,炙甘草3克。7剂,代茶饮,2日一剂。

四诊:述服药3周后,症状稍有好转。刻诊:口眼干,欲饮,视物不清,纳馨,胃脘不舒,无反酸,无烧心,大便日1~2次、大便黏滞、不干,小便黄,寐不安,梦多易醒、后背不适、头空胀,带下量多、色黄瘙痒。望其面色萎黄,舌质暗红,少苔,诊其左脉弦滑,右弦沉、尺弱。治当补阴益气、舒肝运脾止带、养血安神。

方药:五爪龙30克,西洋参10克,葛根15克,炒刺蒺藜12克,羌活10克,防风12克,防已15克,生白术30克,厚朴花12克,炒山药15克,土茯苓30克,椿根皮15克,地肤子12克,火麻仁15克,桃仁30克,杏仁30克,炒莱菔子15克,生龙牡各30克,生姜2片。共14剂,水煎服,日1剂。

治法:调和脾胃,运气化滞,佐以养阴安神。

治法:养阴生津,运脾益胃,养血安神。

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